(一) 我們真的看懂膽固醇嗎?---重質不重量(下)

       上集讓大家了解血液報告裡的數值代表「量」意思，下集要來講報告裡不會直接呈現，但在臨床上卻跟心血管風險更相關的，膽固醇的「質」。

           先來更深入了解一下低密度脂蛋白(LDL)跟高密度脂蛋白(HDL)這兩種車型。LDL是主要運送膽固醇到組織的油罐車，可用賓士B class(跟乳糜微粒、VLDL、IDL一樣都用Apo-B零件，LDL的是Apo B-100)來方便記憶，放油的空間多，依大小分為較大的貨車(Large LDL pattern A)和較小的機車 (small LDL pattern B)。

           大型的貨車不太會開進巷子裡都是走康莊大道，穩穩地運送一桶桶的油；而體型較小的機車會在馬路上蛇行，鑽進巷子(血管)裡兼且沿路滴油、造成油脂遇空氣變成氧化劣油 (粥狀斑塊)破壞路面。因此，比起油送出去的總量(LDL-C)，車體大小才是會不會擾亂交通秩序的關鍵啊!

         所以我們看到的LDL-C (膽固醇總體的濃度)真的無法代表粥狀動脈硬化風險，而是要看LDL-P(LDL particle number,顆粒的數量)和車子的大小來判斷，舉例來說，圖一的大貨車有三台(LDL-P=3)，每台車上載的油加起來是9桶*3=27桶油(LDL-C=27)；另外有十台機車(LDL-P=10)，每台車上只能載1桶，1*10=10桶油(LDL-C=10)，雖然抽血報告上看起來是後者的總體LDL-C比較低，但後者的LDL-P不但比較多，而且都是會闖禍的機車，其造成心血管疾病的機率是前者的好幾倍啊! 

     
        研究發現，有30-40% LDL-C很低的人還是會發生心肌梗塞，這些人擁有升高的LDL-P，解釋了為何傳說中「越低越好的壞膽固醇」已經很低了還是會發生心血管事件的原因。因此個人認為，單純看LDL-C不夠客觀，應該要判斷顆粒大小和數量才能準確評估風險。

          而HDL是廢油回收車，可想成A class (裡面的零件比較多，以apo A-1為主，還有其他Apo As)，依車體大小分為跑車2系列(車體:HDL-2b > HDL-2a)跟腳踏車3系列(車體:HDL-3a > HDL-3b > HDL-3c)，想當然爾，跑車底盤低速度快，當然運送能力就比龜速又弱不禁風的腳踏車強多了。有些HDL-C天生很高的人(高密度脂蛋白血症Hyperalphalipoproteinemia, HALP)，其實要考量是不是含有一些無功能的腳踏車在裡面，故HDL-C的數值雖高，其中最大台、有膽固醇回收功能的HDL-2b需占大多數，才真正可以降低心血管疾病的風險。

             HDL有很厲害的兩個配備: 
LCAT (Lecithin cholesterol acyltransferase, 膽固醇醯基轉移酶，記法:膽固醇吸機轉移器) 跟CETP (Cholesteryl ester transfer protein,膽固醇酯轉移蛋白)
       LCAT顧名思義就是把周遭組織剩餘的膽固醇，包括乳糜微粒或VLDL的殘留物全部轉換成能進入肝臟代謝掉的通行證---膽固醇酯 (還記得上篇說的油脂有五種形式，裡面其中一個就是膽固醇酯cholesterol ester)，使廢油能夠進入肝臟代謝成膽汁排除；CETP則是一個媒介，可以讓LDL司機用自己的三酸甘油酯 (TG)來交換膽固醇脂通行證，讓LDL車也能開回肝臟，經肝臟上的LDL-R (LDL車的接受器) 將膽固醇回收。

    

         那重要的問題來了，如果沒有錢去做貴鬆鬆的膽固醇顆粒分析檢查，要如何由陽春的報告來判斷膽固醇的顆粒大小?幾個方向給大家參考:

1.       TG越高，判斷HDL的顆粒就會比較小，因為HDL的膽固醇脂通行證被B class系列車換光光，就會讓HDL充滿了TG，而降低HDL回收膽固醇回肝臟的空間跟能力。(所以有一種用來提升HDL-C的藥物就是抑制CETP，避免通行證被其他車換掉)。

2.       許多研究顯示，高TG跟低HDL-C代表對血管有害的Apo-B脂蛋白系列的上升跟小顆粒LDL (small dense LDL particles)的增加，TG/HDL-C的數值越高，心血管疾病、代謝症候群跟胰島素抗性相關疾病的風險都增高。TG/HDL-C >2表示開始有較多的小顆粒LDL產生，TG/HDL-C >3.8以上，小顆粒數量超越大顆粒。

(呼~~~這一集終於打完收工，其他更詳細的膽固醇和心血管疾病的機轉跟報告判讀，會在後面兩集再詳細提到喔!!)

下集預告: (二)膽固醇無好壞，壞的是糖、反式脂肪跟加工食品

番外篇:

         研究發現若父母的壽命超過90歲，就會留給兒子比較大台的LDL車子(不易鑽進血管造成硬化)，留給女兒的就是比較少的TG整體濃度。(也算公平XD)

Reference

1.       Hanak, Viktor, et al. "Accuracy of the triglyceride to high-density lipoprotein cholesterol ratio for prediction of the low-density lipoprotein phenotype B." American Journal of Cardiology 94.2 (2004): 219-222.

2.       Bittner, Vera, et al. "The triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratio predicts all-cause mortality in women with suspected myocardial ischemia: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)." American heart journal 157.3 (2009): 548-555.

3.       Toth, Peter P., et al. "Relationship between lipoprotein subfraction cholesterol and residual risk for cardiovascular outcomes: A post hoc analysis of the AIM-HIGH trial." Journal of clinical lipidology (2018).