前面的脂肪文<(一) 我們真的看懂膽固醇嗎?---重質不重量(上)>有提到，身體有2/3的膽固醇由肝臟製造，另外1/3來自飲食，也有個副產線偶爾生產個三酸甘油脂 (內源性TG)；肝臟會依上游原料跟下游組織間的供需，決定要合成多少的TG和膽固醇來平衡，並決定要派哪種車出去，我們的細胞膜、膽汁、賀爾蒙跟維生素D的製造都需要膽固醇的參與。所以我們在看血脂報告時，要先詢問過病人的病史、飲食狀況、生活習慣，來推測可能是外源性或內生性。
肝細胞內的膽固醇須維持一定的需求量，例如膽酸的合成需要肝臟消耗一些膽固醇來製造，以補償膽酸從糞便的流失。所以代償性的膽固醇需求量，會受到低密度脂蛋白接受體(LDL-R)數目與還原酶(可以複習之前<(一) 我們真的看懂膽固醇嗎?---重質不重量(下)>有提到的LCAT跟CETP)之間有效調控的影響，人體內的膽固醇因而得以維持恆定。以下討論兩種低密度膽固醇出現過高狀況，一個是外源性>內生性，一個是內生性>外源性:
1. 外源性>內生性:
不管是各種脂蛋白車子上過多的TG轉成的膽固醇、或周遭組織剩餘的膽固醇(包括乳糜微粒或VLDL的殘留膽固醇)，都會由LDL-R途徑引入肝細胞內，過多時會再酯化，而堆積成脂肪肝，因此高脂、高糖份(尤其是不經過檸檬酸循環，而是直接由肝臟代謝的果糖最為可怕)飲食，都會造成由外來飲食造成的膽固醇過多，此時肝細胞自行合成膽固醇的能力會下降，但當上游肝臟自己節能省電，還是無法抵擋下游的揮「油」如土，就會影響膽固醇的代謝恆定，而造成血中的膽固醇過高。
2.
內生性>外源性:
另一種情況常見於，低卡路里低油低醣飲食，因缺乏外源性TG跟外源性膽固醇，肝臟沒有足夠外來的原料合成膽汁所需要的膽酸跟供給組織必須的膽固醇，就會自食其力代償性的趕工製作出膽固醇，並且減少LDL-R對於血中膽固醇的回收，此時有些人會看到以下的暫時現象:
1. 升高的肝功能跟反而升高的LDL (加派脂蛋白油罐車送內源性膽固醇到組織)
2. 降低的TG (工廠主生產線全部集中在製造膽固醇，沒空管副生產線的三酸甘油脂)
3. 微降低的HDL (組織都不夠用了，怎麼可能派回收車去雪上加霜?)
我稱呼這個現象為肝臟為應付飲食的貧乏而進入的「開源節流」時期，不過在肝臟製造膽固醇的量漸漸達到供需平衡、游刃有餘後，就會解嚴，肝功能的指數就會隨著內源性LDL的數值下降(製造減少)，且HDL也會逐漸增加(回收增加)。
但是在脂肪不正常過高的肥胖者身上，這種肝臟平衡膽固醇的機制會被破壞，脂肪組織會造成發炎反應，產生胰島素抗性、干擾代謝脂肪所必須的酵素和賀爾蒙(例如:生長激素、甲狀腺素、可體松)還有破壞和脂肪再吸收有關的腸道微菌(肝臟有70%的血液來自腸道，裡面的微菌大大影響著肝臟代謝脂肪的機制)及降低LDL-R回收膽固醇的能力。
這就是為何，低飽和脂肪和膽固醇飲食，對瘦的人的影響較為明顯，因肥胖者一來因為肝臟對膽固醇的合成速率較快，抑制了肝臟LDL-R的表現，故肝臟對低密度膽固醇的回收減少，二來多餘脂肪組織產生的發炎因子會增加胰島素抗性的生成，影響正常的脂肪代謝機制。因此只要能減少脂肪組織的量 (尤其是腹部內臟脂肪)，就能降低發炎反應、增加胰島素敏感性、改善LDL-R的活性，才讓使降血脂的飲食介入發揮它最大的效果喔!!
不過胰島素抗性的肥胖者，其瘦肉組織的流失往往也比正常人更加顯著，肌肉參予調控血糖的關鍵，若流失的肌肉多於脂肪，長遠來說會有復食後的血糖偏高而造成脂肪囤積加速的溜溜球效應!!所以在降低脂肪的同時，想辦法保留最多的瘦肉組織，才是健康的長久之計:)
Reference:
1. Flock, Michael R., Michael H. Green, and
Penny M. Kris-Etherton. "Effects of adiposity on plasma lipid response to
reductions in dietary saturated fatty acids and cholesterol." Advances
in Nutrition 2.3 (2011): 261-274.
2. Hazarika, Ankita, et al. "Withdrawal from high-carbohydrate,
high-saturated-fat diet changes saturated fat distribution and improves hepatic
low-density-lipoprotein receptor expression to ameliorate metabolic syndrome in
rats." Nutrition 38 (2017): 95-101.
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